小刘是母婴传播的慢性乙肝病毒感染者,因为母亲死于乙肝相关的肝硬化、肝癌,小刘特别担心自己也会步母亲的后尘,踏上“肝炎→肝硬化→肝癌”的不归路。因此他每年2—3次定期复查雷打不动,平时不抽烟不喝酒,注意体育锻炼,早睡早起,生活规律、饮食健康。上饶市第二人民医院肝病科王春喜
慢性乙肝发病后,小刘在我的指导下尝试过半年短效干扰素治疗,效果不好,换用国产恩替卡韦治疗。服药半年后肝功能恢复正常,HBVDNA定量由8次方拷贝下降至3次方拷贝,此后一直徘徊在3次方至4次方拷贝之间。服用恩替卡韦一年半时,我建议他换用替诺福韦福韦治疗,两个月后HBVDNA定量低于检测下限。让小刘困惑的是,他服药两年了,HBeAg定量还有一千多,他不解地问我:“王大夫,我看和我同时服药的病友,他们的HBeAg定量下降很快,为什么我的一直不下降呢?”
怎么看待这个问题呢?小刘是母婴传播的乙肝大三阳,乙肝一发病就获得了及时有效的抗病毒治疗,属于那种“肝脏炎症反应轻、机体免疫耐受明显”的乙肝患者,所以会出现HBeAg定量下降缓慢的现象。从另外一个角度来看,这未尝不是好事,因为HBeAg定量越高,肝脏的炎症和纤维化反而越轻,此时获得及时有效的长期病毒抑制,可以最大限度降低肝硬化和肝癌的发病率。我诊治的慢性乙肝患者数以万计,类似小刘的情况,目前还没有发现发生肝癌的患者。
有读者也许会问:按照这种说法,抗病毒治疗后HBeAg定量快速下降的反而不好吗?不是这样的,如果在没有出现明显肝脏纤维化之前,抗病毒治疗后HBeAg定量快速下降,这当然是好事,估计将来出现乙肝表面抗原清除也会更快,预计可以明显缩短抗病毒治疗的疗程。但是,如果已经出现了明显的肝脏纤维化甚至肝硬化了,这种情况即使出现了HBeAg定量快速下降,仍然存在发生肝癌的风险。
2019年《中国慢性乙型肝炎防治指南》放宽了抗病毒治疗的指针,指出:“血清HBVDNA阳性的慢性乙肝病毒感染者,若其谷丙转氨酶持续异常(>1ULN,一般是>40 )且排除其他原因导致的谷丙转氨酶升高,建议抗病毒治疗。”所以会有更多和小刘类似情况的乙肝患者,在获得及时有效地长期病毒抑制的同时,发现HBeAg定量持续阳性,长期处于较高数值,这种情况未必是坏事。我们治疗乙肝的目的是为了预防肝硬化和肝癌,是为了健康长寿,要达到这一目的,最最重要地是要最大限度长期抑制病毒复制,即HBVDNA定量低于检测下限,HBeAg定量持续高水平无需过多担心。其实,只要HBVDNA定量持续低于检测下限(最好能够用高灵敏试剂检测),HBeAg最终一定会转阴,只是时间问题而已。